Pasé diez días atendiendo neumonías en un hospital de Manhattan y esto es lo que aprendí.
Por Richard Levitan
He sido médico de urgencias durante treinta años. En 1994, inventé un sistema de imágenes para enseñar a intubar, el procedimiento de insertar tubos de respiración. Esto me llevó a realizar investigaciones sobre este procedimiento y posteriormente a impartir cursos de procedimientos de manejo de las vías respiratorias a médicos en todo el mundo durante las dos últimas décadas.
Así que, a finales de marzo, cuando los pacientes de COVID-19 comenzaron a saturar los hospitales de la ciudad de Nueva York, me ofrecí como voluntario para pasar diez días en Bellevue y ayudar en el hospital donde me formé. Durante esos días, me di cuenta de que no estamos detectando la neumonía mortal que causa el virus con la antelación suficiente y que podríamos estar haciendo más para no tener que conectar a los pacientes a los respiradores artificiales… y para mantenerlos con vida.
En el largo viaje a Nueva York desde mi casa en Nuevo Hampshire, llamé a mi amigo Nick Caputo, un médico de urgencias en el Bronx, que ya estaba metido en el asunto. Quería saber a qué me enfrentaba, cómo mantenerme a salvo y qué sabía él del manejo de las vías respiratorias con esta enfermedad. “Rich”, me dijo, “no se parece a nada que haya visto antes”.
Tenía razón. La neumonía causada por el coronavirus ha tenido un impacto impresionante en el sistema hospitalario de la ciudad. Normalmente en una sala de emergencias hay una mezcla de pacientes con condiciones que van desde las graves, como ataques cardiacos, accidentes cerebrovasculares y lesiones traumáticas, hasta las que no ponen en peligro la vida, como laceraciones menores, intoxicaciones, lesiones ortopédicas y migrañas.
Sin embargo, durante mi reciente estancia en el Hospital Bellevue, casi todos los pacientes de urgencias tenían neumonía por COVID-19. En la primera hora de mi primer turno, intubé a dos pacientes.
Incluso los pacientes sin problemas respiratorios tenían neumonía por COVID-19. El paciente apuñalado en el hombro, al que le tomamos radiografías porque nos preocupaba que tuviera un colapso pulmonar, de hecho, tenía neumonía por COVID-19. Los pacientes a los que les sacamos tomografías porque se habían lesionado en caídas también presentaron neumonía por COVID-19. También hallamos que los pacientes ancianos que se habían desmayado por razones desconocidas y varios pacientes diabéticos tenían este tipo de neumonía.
Y esto es lo que realmente nos sorprendió: estos pacientes no dijeron tener problemas para respirar, aunque sus radiografías de tórax mostraron una neumonía difusa y sus niveles de oxígeno estaban por debajo de lo normal. ¿Cómo podía ser?
Apenas estamos empezando a identificar que la neumonía por COVID-19 causa inicialmente una forma de privación de oxígeno que llamamos “hipoxia silenciosa”; se dice que es “silenciosa” debido a su naturaleza insidiosa y difícil de detectar.
La neumonía es una infección de los pulmones en la que los alvéolos, o sacos de aire en los pulmones, se llenan de fluido o pus. Por lo general, los pacientes desarrollan molestias en el pecho, dolor al respirar y otros problemas respiratorios. Sin embargo, cuando la neumonía por COVID-19 ataca por primera vez, los pacientes no sienten que les falta el aire, aun cuando sus niveles de oxígeno caen. Y para cuando tienen esa sensación, presentan niveles de oxígeno alarmantemente bajos y una neumonía de moderada a grave (como se ve en las radiografías de tórax). La saturación normal de oxígeno para la mayoría de las personas al nivel del mar es del 94 al 100 por ciento; los pacientes con neumonía por COVID-19 que atendí tenían saturaciones de oxígeno tan bajas que llegaban al 50 por ciento.
Para mi sorpresa, la mayoría de los pacientes que atendí dijeron que habían estado enfermos durante una semana más o menos con fiebre, tos, malestar estomacal y fatiga, pero que solo sintieron que les faltaba el aliento el día que se presentaron al hospital. Es evidente que la neumonía llevaba varios días, pero para cuando sentían que tenían que ir al hospital, a menudo ya estaban en estado crítico.
En los departamentos de urgencias intubamos a los pacientes que se encuentran en un estado crítico por diversas razones. No obstante, en mis treinta años de práctica, la mayoría de los pacientes que requieren intubación de emergencia están en estado de choque, tienen un estado mental alterado o resoplan para respirar. Los pacientes que requieren intubación debido a la hipoxia aguda a menudo están inconscientes o utilizan todos los músculos que pueden para respirar. Están en una situación de extrema presión. Los casos de neumonía por COVID-19 son muy diferentes.
La gran mayoría de los pacientes de neumonía por COVID-19 que conocí tenían una saturación de oxígeno notablemente baja en el triaje —aparentemente incompatible con la vida—, pero todavía usaban sus teléfonos celulares mientras los conectábamos a los monitores. Aunque respiraban rápido, no parecían estar sufriendo demasiado, a pesar de los niveles peligrosamente bajos de oxígeno y la terrible neumonía que mostraban sus radiografías de tórax.
Apenas estamos empezando a entender por qué esto es así. El coronavirus ataca a las células pulmonares que producen surfactantes. Esta sustancia ayuda a mantener los alvéolos abiertos entre las respiraciones y es fundamental para la función pulmonar normal. Cuando comienza la inflamación de la neumonía por COVID-19, esta provoca que los alvéolos se colapsen y que los niveles de oxígeno caigan. Sin embargo, los pulmones inicialmente siguen “respondiendo”, todavía no están rígidos ni llenos de líquido. Esto significa que los pacientes todavía pueden expulsar dióxido de carbono y dado que el dióxido de carbono no se acumula, los pacientes no sienten que les falta el aire.
Los pacientes compensan el bajo nivel de oxígeno en su sangre respirando más rápida y profundamente, lo cual sucede sin que se den cuenta. Esta hipoxia silenciosa, y la respuesta fisiológica del paciente a la misma, causa aún más inflamación y el colapso de más alvéolos, y la neumonía empeora hasta que los niveles de oxígeno se desploman. De hecho, el paciente se lesiona los pulmones al respirar cada vez más fuerte. El 20 por ciento de los pacientes con neumonía por COVID-19 pasa a una segunda fase más mortal de lesión pulmonar. El líquido se acumula y los pulmones se vuelven rígidos, el dióxido de carbono se eleva y los pacientes desarrollan un fallo respiratorio agudo.
Para cuando es evidente que los pacientes tienen problemas para respirar y llegan al hospital con niveles de oxígeno peligrosamente bajos, muchos acabarán conectados a un respirador.
La hipoxia silenciosa que avanza rápidamente para convertirse en un fallo respiratorio explica los casos de pacientes de COVID-19 que mueren repentinamente después de no sentir falta de aliento (parece que la mayoría de los pacientes de COVID-19 experimentan síntomas relativamente leves y superan la enfermedad en una o dos semanas sin tratamiento).
Una de las principales razones por las que esta pandemia está poniendo a prueba nuestro sistema de salud es la alarmante gravedad de las lesiones pulmonares que tienen los pacientes cuando llegan a las salas de emergencia. Casi en todos los casos, la COVID-19 mata a través de los pulmones. Y debido a que muchos pacientes no van al hospital hasta que su neumonía ya está muy avanzada, muchos acaban necesitando respiradores artificiales, motivo por el cual esos equipos escasean. Y una vez que están conectados a los respiradores, muchos mueren.
Evitar el uso de un respirador es una gran victoria tanto para el paciente como para el sistema de salud. Los recursos que necesitan los pacientes con respiradores son abrumadores. Los pacientes con respirador requieren varios tipos de sedantes para que no lo rechacen o que por accidente expulsen los tubos de respiración; necesitan sondas intravenosas y arteriales, medicamentos intravenosos y bombas de infusión intravenosa. Además de un tubo en la tráquea, tienen tubos en el estómago y la vejiga. Se necesita todo un equipo de personas para mover a cada paciente, para girarlo sobre su estómago y luego sobre su espalda, dos veces al día para mejorar la función pulmonar.
Hay una forma de identificar más pacientes que tienen neumonía por COVID-19 más pronto y tratarlos con más eficacia, y no requeriría esperar a una prueba de coronavirus en un hospital o consultorio. Se necesita la detección temprana de la hipoxia silenciosa a través de un dispositivo médico común que se puede comprar sin receta en la mayoría de las farmacias: un oxímetro de pulso o pulsioxímetro, aunque más frecuentemente se le llama solo oxímetro.
El oxímetro es igual de sencillo de usar que un termómetro. Estos pequeños dispositivos se encienden con un botón y se colocan en la punta de un dedo. En unos segundos, muestran dos números: la saturación de oxígeno y la frecuencia del pulso. Los oxímetros son extremadamente confiables para detectar problemas de oxigenación y frecuencias cardiacas elevadas.
Este dispositivo ayudó a salvar la vida de dos médicos de urgencias que conozco, pues les alertó con tiempo sobre la necesidad de tratamiento. Cuando notaron que sus niveles de oxígeno disminuían, ambos fueron al hospital y se recuperaron (aunque uno esperó más tiempo y requirió más tratamiento). La detección de la hipoxia, el tratamiento temprano y el monitoreo constante aparentemente también funcionaron para Boris Johnson, el primer ministro británico.
La detección generalizada de la neumonía por COVID-19 mediante el oxímetro (ya sea que las personas se revisen con dispositivos caseros o vayan a clínicas o a consultorios médicos) podría ser un sistema de alerta temprana para los tipos de problemas respiratorios asociados con la neumonía por COVID-19.
Es mejor que quienes utilicen los dispositivos en casa consulten a sus médicos para reducir la cantidad de personas que acuden a la sala de urgencias innecesariamente debido a que leyeron mal su dispositivo. También puede haber algunos pacientes que tengan problemas pulmonares crónicos no reconocidos y que presenten una saturación de oxígeno limítrofe o ligeramente baja que no esté relacionada con la COVID-19.
Todos los pacientes que hayan dado positivo en las pruebas de coronavirus deben vigilar sus niveles de oxígeno con ayuda de un oxímetro durante dos semanas, el período durante el cual comúnmente se desarrolla la neumonía por COVID-19. Todas las personas con tos, fatiga y fiebres también deben monitorear sus niveles de oxígeno mediante el oxímetro, aunque no se hayan sometido a pruebas del virus, o incluso si su prueba de hisopado fue negativa, porque esas pruebas solo tienen una precisión del 70 por ciento. La gran mayoría de los estadounidenses que han estado expuestos al virus no lo saben.
Hay otras cosas que también podemos hacer para evitar recurrir de inmediato a la intubación y a un respirador. Las maniobras de posicionamiento del paciente (hacer que los pacientes se acuesten boca abajo y de lado) abren las zonas pulmonares anteriores y posteriores más afectadas en la neumonía por COVID-19. La oxigenación y el posicionamiento ayudaron a los pacientes a respirar más fácilmente y, al parecer, lograron prevenir la progresión de la enfermedad en muchos casos. En un estudio preliminar de Caputo, esta estrategia ayudó a evitar que tres de cada cuatro pacientes con neumonía avanzada por COVID-19 necesitaran un respirador en las primeras 24 horas.
Hasta la fecha, la COVID-19 ha matado a más de 40.600 personas en todo Estados Unidos, más de 10.000 personas tan solo en el estado de Nueva York. Los oxímetros no son cien por ciento exactos ni tampoco son una panacea. Habrá muertes y malos resultados que no se puedan prevenir. No entendemos por completo por qué ciertos pacientes se enferman tanto ni por qué algunos desarrollan una falla multiorgánica. A muchas personas mayores, ya débiles por enfermedades crónicas, y a aquellos con enfermedades pulmonares subyacentes no les va muy bien con la neumonía por COVID-19, a pesar del tratamiento agresivo.
Pero podemos hacerlo mejor. En este momento, muchas salas de urgencias se están viendo rebasadas por esta enfermedad o están esperando a que llegue. Debemos dirigir los recursos para identificar y tratar la fase inicial de la neumonía por COVID-19 antes, mediante la detección de la hipoxia silenciosa.
Es hora de adelantarse a este virus en lugar de perseguirlo.
Richard Levitan, médico de urgencias en Littleton, Nuevo Hampshire, es presidente de Airway Cam Technologies, una empresa que imparte cursos de intubación y manejo de vías respiratorias.Los expertos opinan
